DSM-5: Классификация и изменения критериев

Darrel A. Regier

American Psychiatric Association, Division of Research, Arlington, VA, USA;

Department of Psychiatry, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA

Перевод: Павличенко А.В.

Редактура: Буховец И.И.

Пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5)знаменует собой первый значительный пересмотр данного документа с 1994 года, когда появилось DSM-IV. Изменения в DSM были, в первую очередь, обусловлены достижениями в области нейронаук, клиническими и общественными запросами и обозначили проблемы, связанные с системой классификации и критериями, вошедшими в обращение со времени выхода DSM-IV. Многие решения также диктовались желанием обеспечить луч-

шую согласованность с международной классификацией болезней и ее предстоящим 11 пересмотром (МКБ-11). В данной статье мы остановимся на некоторых изменениях, особенно тех, которые имеют большое клиническое значение и тех, которые демонстрируют усилия по улучшению международной совместимости классификаций, включая интеграцию культуральных аспектов с диагностическими критериями и изменения, которые способствуют гармонизации взаимоотношений между DSM и МКБ. Предполагается, что тенденция к сотрудничеству между Американской психиатрической ассоциацией (APA) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) продолжится, т.к. DSM-5 будет пересматриваться и в дальнейшем, делая область психиатрии еще ближе к построению единой, целостной нозологии.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) определяет общий язык, с помощью которого клиницисты, исследователи и чиновники системы здравоохранения в США говорят о психических расстройствах. Последнее издание DSM, его пятый пересмотр (DSM-5) (1), опубликованное в мае 2013 года, является первой большой ревизией диагностических критериев и классификации с 1994 года, когда вышло в свет DSM-IV (2). Исторически сложилось так, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила собственную систему классификации психических расстройств, которая, в основном, использовалась с целью страховых выплат и сбора национальных и международных статистических данных. Однако после 1982 года, когда в Копенгагене состоялась международная конференция по классификации психических расстройств, во всем мире появилось осознание того, что МКБ должно предложить более четкие диагностические критерии психических расстройств по аналогии с теми, которые возникли в DSM-III в 1980 г. В дальней-

шем в течение десяти лет продолжались консультации между Американской психиатрической ассоциацией (АПА), которая работала над DSM-IV, и ВОЗ, которая разрабатывала МКБ-10. Облегчило эту работу совместное соглашение между Национальным институтом психического здоровья США и ВОЗ (5). Хотя официальная версия МКБ-10 содержит только

краткое описание каждого расстройства, отдел ВОЗ по вопросам психического здоровья достиг соглашения с АПА по поводу публикации диагностических исследовательских критериев, подобных тем, которые содержатся в DSM-IV, а также клинических примеров и диагностических рекомендаций как части главы МКБ-10 по психическим и поведенческим расстройствам. Эти схожие, но независимые исследовательские критерии способствовали значительному международному сближению между клинической практикой и исследованиями в области психиатрии. В то же время, небольшие различия между ними явились причиной некоторых различий в отношении уровня распространенности и соотношений психических расстройств (9,10). С учетом этого опыта, при работе над DSM-5 и МКБ-11 была возможность не только улучшить это сотрудничество в плане диагностической значимости и валидности, но и повысить их совместимость с клиническими рекомендациями МКБ-11 и психиатрическим сообществом в целом.

Развитие DSM-5

Конкретные детали научной работы над DSM-5, а также обзор и процедура ее одобрения были описаны в другом месте (1,11-14). Если говорить кратко, то при создании DSM-5 учитывали те недостатки, которые были в DSM-IV. Кроме того, в нее старались интегрировать результаты последних научных и клинических достижений в области психиатрии. В качестве приоритетной рассматривалась задача по обеспечению больных наилучшей системой помощи. Важно также было сделать классификацию более пригодной для

использования клиницистами и исследователями. В работе над ней приняло участие более 400 экспертов из 13 стран, представляющих различные специальности (психиатрия, психология, неврология, педиатрия,первичная медицинская помощь, эпидемиология,методология научных исследований и статистика). В сотрудничестве с отделом ВОЗ по вопросам психического здоровья и наркологии, и в соответствии с пятилетним соглашением между Национальным институтом здоровья и Американским психиатрическим

научно-образовательным институтом, который является частью АПА, было проведено 13 международных научных конференций (2003-2008). В результате этого были опубликованы монографии, которые акцентировали внимание на пробелах, существующих в классификации и диагностических критериях, отталкиваясь от которых члены проблемной комиссии (Task

Force) и рабочих групп стали выдвигать предложения по улучшению DSM-5.Одна из таких монографий, написанная совместно экспертами АПА и ВОЗ, была специально посвящена

вопросам психиатрического диагноза и классификации в США и в других странах (16). Кроме того, почти все другие монографии включали подробные сведения об оценке культуральных факторов и нозологии, включая влияние культуральных факторов на проявления тревоги и депрессии (17), классификацию психотиче-ских расстройств в западных и других странах (18),социо-культуральные факторы в контексте соматических расстройств (19). Дополнительно в рамках совместного сотрудничества конкретными рабочими группами, ответственными за отдельные нозологии, были созданы соответствующие монографии (20-25).Привлечение экспертов к работе в проблемной комиссии и отдельных группах, в частности, определялось диапазоном необходимых знаний, а также разнообразием обсуждаемой тематики. Почти каждая рабочая группа DSM-5 имела как минимум одного междуна-

родного эксперта. Для того чтобы сведения о культуральных аспектах психических расстройств содержались уже в первых версиях руководства, исследователь-

ской группе DSM-5 по гендерным и культуральным вопросам было поручено, основываясь на обзоре литературы и анализе публикаций, разработать рекомендации для отдельных рабочих групп, которые могли бы в дальнейшем служить обоснованием для предлагаемых изменений. Данные рекомендации включали обсуждение возможного влияния расовых, этнических и гендерных факторов на диагностические критерии; новые сведения о гендерных или культуральных различиях,таких, например, как разница в распространенности и

психопатологии; описание имеющихся в литературе пробелов, указывающих на необходимость проведения полевых исследований или анализе дополнительнойлитературы. В качестве международного консультанта проблемной комиссии DSM-5 был приглашен бывший руководитель отдела ВОЗ по вопросам психического здоровья Norman Sartorius, который также был одним из разработчиков МКБ-10 и обладает уникальными знаниями в вопросах психиатрической диагностики. Хотя в ходе исследований по транскультуральной

психиатрии была установлена важность учета культурного и социального контекста при изучении клинических проявлений, ответа на терапию и того, как разные люди обращаются за психиатрической помощью, ведущие эксперты DSM признали, что обсуждение этих вопросов может также улучшить помощь больным и привлечет научное внимание. Так как в последнее время связь социального окружения с эпигенетическими механизмами, наследственностью, риском возникновения расстройств и протективными (resiliency) факторами становится все более очевидной, то в тексте DSM-5 поддерживается интерес к этим вопросам. В результате эксперты решили, что при кратком обзоре

главы DSM, сопровождающем каждый набор диагностических критериев, культуральные, возрастные и гендерные аспекты будут упоминаться в тех случаях, когда будут получены данные об их влиянии на психопатологию, риск, течение, распространенность и другие аспекты диагноза. Эти вопросы упоминаются при описании подавляющего большинства диагностических категорий, хотя и не всех. В этом отношении следует отметить значительный шаг вперед DSM-5 по сравнению с DSM-IV, которая, в свою очередь, более точно,

чем DSM-III, описывает культуральный контекст, хотя рассматривает культуральные, гендерные и возрастные аспекты преимущественно эпизодически, часто без конкретизации, и также не отводит им отдельных описаний. Особенности проявления симптомов в разных культурах также рассматриваются при описании критериев отдельных расстройств. Например, критерий B для социального тревожного расстройства (критерийA в DSM-IV) был расширен, и включает не только страх опозориться или страх самоуничижения, но и тревогу по поводу оскорбления другими – намек на культурально обусловленный синдром taijin kyofusho и признание того факта, что симптомы могут чаще встречаться у лиц

иных, не западных, культур (в частности, в Японии иКорее).

Классификация DSM-5

Несмотря на то, что DSM является американской классификацией диагностики психических расстройств, всеобщий интерес пользователей официальных статистических кодов МКБ к американскому руководству сохраняется с 1980 года, когда было опубликовано DSM-III. Классификация DSM-5 базируется на четких критериях, образующих «номенклатуру» психиче-

ских расстройств вместе с обширным пояснительным текстом, который впервые полностью соотносится с электронной версией этой DSM. С другой стороны,МКБ-10 содержит ограниченный перечень исследовательских критериев, и ВОЗ в настоящее время предлагает использовать в МКБ-11 более подробные клинические описания и рекомендации, хотя и без упоминания отдельных исследовательских критериев. Вплоть до последнего времени целью совместных усилий АПА и ВОЗ являлось развитие общей исследовательской базы

для ревизии как DSM-5, так и МКБ-11, чему способствовала поддержка Национального института здоровья США, организовавшего проведение различных конфе-

ренций и серии «встреч, направленных на поиск гармонизации». Создатели DSM-5 стремились сохранить и, по возможности, усилить согласованность обеих классификаций в плане методологии, что является непростой задачей, так как выход каждой из них намечен на разное время (публикация МКБ-11 планируется в 2015 году). Однако уже на начальных этапах работы была создана координационная группа по гармонизации DSM-МКБ под руководством Steven Hyman, председателя группы консультантов ВОЗ по ревизии главы

психических и поведенческих расстройств МКБ-10 и члена проблемной комиссии DSM-5. Данная группа собиралась в режиме телеконференций и нескольких личных встреч и имела своей целью упрощение обмена информацией о процессе работы над каждой главой и уменьшение расхождения между ними. Следует отметить, что некоторые председатели или члены рабочих групп по пересмотру МКБ также являлись членами рабочих групп DSM-5.Уже на начальном этапе стало ясно, что одной из основных задач является развитие совместного проекта по созданию «метаструктуры» или организационной системы, внутри которой расстройства группируются в схожие кластеры на основе общей патофи-

зиологии, генетики, риска развития болезни и других данных, полученных из исследований по нейронаукам и клиническим дисциплинам. Дескриптивный и фено-менологический подход к классификации, который был реализован в DSM-IV, устарел. Кроме того, с учетом результатов исследований, выполненных за последние двадцать лет, он представляется неточным. Более того,организационная структура МКБ-10 была открыта для преобразований, и ожидалось, что новая система нумерации болезней в МКБ-11 может быть адаптирована к значительному увеличению числа кодов, доступных для всех медицинских заболеваний.В результате инициатива DSM-5 по разработке более подходящего фундамента для организации классификации психических расстройств была быстро преобразована в совместный проект проблемной комиссии DSM-5 и комиссии экспертов по ревизии МКБ-10 (развитие МКБ-11). На основе расширенного набора«валидных критериев», первоначально предложенного еще в 1970 г. Robins и Guze, была подготовлена серия обзоров и аналитических статей, которая была опубликована в международном психиатрическом журнале(27-34). Достаточно быстро стало понятно, что использование подобных «валидаторов» («признаков») более уместно при описании групп расстройств или спектров, чем для обозначения индивидуальных категориальных диагнозов. Поэтому было решено использовать

новый принцип организации DSM-5 и МКБ-11, который отражен в таблице 1. Линейная структура этой системы должна лучше показать степень связи между группами расстройств, в то время как внутренняя структура поможет лучше описать возрастные аспекты психических расстройств

Таблица 1. Диагностические главы DSM-5

Расстройства психического развития

Расстройства шизофренического спектра и другие

психотические состояния

Биполярные и связанные с ним расстройства

Депрессивные расстройства

Тревожные расстройства

Обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства

Связанные с психическими травмами и стрессами

расстройства

Диссоциативные расстройства

Психические расстройства с преобладанием соматических

симптомов и родственные им состояния

Расстройства питания и приема пищи

(feeding and eating disorders)

Расстройства выделения (экскреции)

Расстройства режима «сон-бодрствование»

Сексуальные расстройства

Гендерная дисфория

Агрессивные состояния, импульсивные и поведенческие

расстройства (disruptive, impulse-control, and conduct disorders)

Расстройства, связанные с приемом психоактивных веществ

и аддиктивные состояния

Нейрокогнитивные расстройства

Личностные расстройства

Парафилии

Другие психические расстройства

Так как большинство исследований в области генетики и психиатрии, выполненные за последние 20 лет, указывают на общую генетическую предрасположенность к возникновению психотических и аффективных, в частности биполярных, расстройств, то позиция DSM-IV рассматривать их как отдельные состояния не получает подтверждения (35). Поэтому в DSM-5 вслед за главой, посвященной шизофрении и другим психотическим расстройствам, следуют биполярные и связанные с ними состояния (которые сейчас отделены от униполярных расстройств настроения), и лишь затем идет глава по депрессивным состояниям. Это также согласуется с последними достижениями в области изучения генома психических расстройств (36), которые выявили общий полиморфизм генов между болезнями психического развития (расстройство аутистического спектра, РАС, синдром дефицита внимания и

гиперактивности, СДВГ), шизофренией, биполярным расстройством и большим депрессивным расстройством. Стоит заметить, что эти состояния составляютчетыре первые главы DSM-5.Аналогичная картина – группирование расстройств в большей степени на основе достижений нейронаук,чем на психопатологии – также имеет место внутри диагностических категорий. Как отмечалось выше, РАС и СДВГ в настоящее время помещаются в группу «расстройства психического развития» вместе другими состояниями, распределенными по всей DSM-5, которые в предыдущей номенклатуре помещались в главу«расстройства, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве и подростковом возрасте». В главе «обессивно-компульсивные и связанные с ними состояния также присутствуют дисмофофобическое расстройство (в DSM-IV классифицируемое среди соматоформных заболеваний) и трихотилломания (выдергивание волос), которую в DSM-IV относили к «импульсивным расстройствам БДУ». В отношении трихотилломании,сходной по симптоматике, коморбидности и наследственной отягощенности с обсессивно-компульсивным расстройством и другими состояниями, связанными с телесными симптомами и повторными действиями (например, экскориации – самоповреждения кожи), было выдвинуто предположение, что она более близка к обсессивно-компульсивным и родственным им расстройствам, чем к соседствующим с ней в DSM-IV таким расстройствам как патологический гэмблинг,периодическое влечение к совершению взрывов, клептомания, пиромания (37). Подобно психическим расстройствам детского возраста, тревожные расстройства в DSM-IV также встречаются в различных главах этого руководства: базирующиеся на страхе тревожныерасстройства (например, фобии); тревожные расстройства, связанные с обсессиями и компульсиями(обессивно-компульсивное расстройство); состояния,возникающие после травмы и чрезмерного стресса

(посттравматическое стрессовое расстройство, ПТСР);расстройства, характеризующиеся диссоциацией(например, диссоциативная амнезия).

Помимо этого, структура DSM-5 предполагает выделение более широких кластеров расстройств среди групп диагностических категорий на основе сходных преморбидных характерологических особенностей и/или объединение состояний, которые при ближайшем рассмотрении оказываются очень схожи друг с другом, включая расстройства психического развития, шизофрению и другие психотические расстройства. Как показано в серии публикаций, посвященной «метаструктуре» классификации, биполярные расстройства занимают промежуточную позицию между шизофренией и психотическими расстройствами, с одной стороны, и эмоциональными состояниями и расстройствами интернализации

(internalizing disorders), демонстрирующими высокий уровень растормаживания (disinhibition), психотицизма и негативной аффективности, с другой (31). Расстройства интернализации с высоким уровнем негативной аффективности включают депрессивные состояния,тревожные, обессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства, состояния, связанные с психическими травмами и стрессами, а также диссоциативные расстройства. Соматические заболевания также часто сосуществуют с эмоциональными нарушениями или расстройствами интернализации, которые включают психические расстройства с преобладанием соматических симптомов и родственные им состояния, расстройства

питания и приема пищи, расстройства режима «сон-бодрствование» и сексуальные расстройства. Расстройства экстернализации (externalizing disorders) включают агрессивные состояния, импульсивные и поведенческие расстройства, а также расстройства, связанные с приемом психоактивных веществ, и аддиктивные состояния(38).

Интеграция дименсий

В DSM-IV говорится о «больших сомнения в отношении того, что любая категория психических расстройств представляет собой полностью самостоятельную единицу с четкими границами, которые отделяет ее от другого психического расстройства» (2, стр.xxxi),однако использование строгих категориальных границ все же создает впечатление о психических заболеваниях как об отдельных, дискретных феноменах. Следует отметить, что в разных медицинских дисциплинах состояния часто рассматриваются как континуум

между «нормой» и патологией и не определяются с помощью строгой границы, которая отделяет болезнь

от ее отсутствия, например, уровень холестерина крови и гликозилированного гемоглобина. Развивая

структуру, которая близко соотносится с этим подходом, DSM-5, наряду с категориями, включает дименсиональные аспекты диагноза. В конечном счете, диагноз все еще сильно зависит от решения «да» или «нет», но использовании спецификаторов, подтипов, шкал тяжести и поперечной (“cross-cutting”) оценки симптомов поможет врачам лучше определять степень выраженности болезни, что невозможно при строгом категориальном подходе.

В качестве примера можно привести новый спецификатор «с тревожным дистрессом», применяемый для оценки депрессивных состояний, биполярных расстройств и родственных им состояний включает симп-томы, которые непосредственно не являются критериями диагностики большинства расстройств настроения (напр., сложность концентрации на чем-либо из-за волнения), но, тем не менее, дают возможность описать конкретный вариант расстройства,который обуславливает возникшие нарушения и/или дистресс и служит основанием для терапевтических вмешательств. Этот спецификатор дает клинически полезную информацию для планирования лечения и изучения исходов, которые в DSM-IV, скорее всего, ока-

зались бы в остаточной рубрике «без дальнейшего уточнения», а также может помочь как практическим врачам, так и ученым лучше осознать важность оценки

тревоги в присутствии эмоциональных симптомов. Включение в DSM-5 спецификаторов тяжести помогает оценить клиническую картину и предоставляет инфор-

мацию для выработки наилучшей стратегии терапии,так как лечение конкретных нетяжелых расстройств должно отличаться от схемы лечения состояний сред-

ней и тяжелой степени тяжести (39).Некоторые расстройства DSM-IV в DSM-5 были объединены в спектры. Наиболее яркие примеры – расстройства аутистического спектра, включающие симптомы, которые в DSM-IV рассматривались в рубриках аутистического расстройства, синдрома Аспергера,расстройства психической дезинтеграции в детстве

(child disintegrative disorder) и общего расстройства психического развития БДУ. Это предложение о пересмотре получило поддержку экспертов, так как не удалось собрать надежных данных, доказывающих необходимость дальнейшего разделения данных расстройств (40). Хотя в DSM-5 все проявления этих состояний отнесены в одну рубрику, спецификаторы

позволяют определить варианты РАС, включая наличие или отсутствие интеллектуального снижения, структурные нарушения речи, сопутствующие соматические заболевания или утрату приобретенных навыков.Ребенка, у которого ранее в соответствие с критериями DSM-IV определяли синдром Аспергера, при использовании DSM-5 следует диагностировать как пациента с РАС и использовать дополнительные уточнения «без интеллектуального снижения» и «без структурных изменений речи».Наконец, использование в DSM-5 дименсий будет

способствовать проведению научных исследований и совершенствованию клинической практики. Кроме того, подобная дименсиональная оценка может быть применима поперек (across) расстройств путем использования поперечной (феноменологической) количественной оценки. Эти измерительные критерии, основанные на информации, полученной от пациента и заполняемые клиницистом, должны подтолкнуть врачей оценивать группы (домены) симптомов,относящиеся к большинству, а может, и ко всем психическим расстройствам. К ним, в частности, относятсянастроение, тревога, сон, когнитивное функционирование. В том случае, если конкретный домен определен, на втором уровнепредполагается его более глубокая оценка. Если диагностические критерии расстройства достигнуты, то третий уровень оценки поможет установить степень тяжести. Например, первый уровень феноменологической оценки расстройств у данного пациента говорит о наличии депрессивного настроения. При этом врач заполняет короткий бланк, оценивающий эмоциональный дистресс и депрессию, и этот бланк, в свою очередь, является частью Информационной системы для измерения исходов болезни на основе отчетов пациентов (PROMIS). Балльная оценка позволяет предположить возможное наличие большого депрессивного расстройства, а после проведения клинического интервью, которое оценивает диагностические критерии, можно поставить диагноз депрессии.Для оценки начальной степени тяжести расстройства можно использовать Опросник здоровья пациентов,состоящий из 9 пунктов, который в дальнейшем можно применять через регулярные интервалы времени и клинически оценивать динамику и уровень лечебного ответа. Если в печатной версии DSM-5 содержится лишь первый уровень феноменологической оценки, то в электронной версии руководства, доступной для

скачивания и клинического использования без дополнительной оплаты, присутствуют все три уровня дименсиональной оценки.

Ревизия диагностических критериев

В целом, значительных изменений в диагностические критерии большинства расстройств внесено не было. Краткое описание основных отличий DSM-5 от DSM-IV можно найти в приложении к руководству или более подробно на соответствующем сайте (www.psychiatry.org/dsm5). Ниже следует краткое изложение некоторых изменений.Объединение и разделение расстройств DSM-IV Ревизия ряда расстройств состояла в том, что критерии многих диагностических категорий объединяли в

одну, если отсутствовали убедительные данные в пользу их дальнейшего разделения. Наиболее яркий тому пример – РАС. Как уже отмечалось, введение поведенческихспецификаторов указывает на варианты РАС,отнесенные к одной категории, в то время как в DSM-IV они относятся к разным расстройствам. Психическое расстройство с преобладанием соматических симптомов (somatic symptom disorder) в значительной степени совпадает с описанием соматизированного расстройства, ипохондрии, болевого расстройства и недифференцированного соматоформного расстройства.Кроме того, многие пациенты, которым раньше ставили диагноз «ипохондрия», сейчас могут быть отнесены в рубрику «тревожное расстройство, связанное с заболеванием» («illness anxiety disorder»), которая впервые появилась в DSM-5. Расстройство, связанное с употреблением ПАВ (substance use disorder), является комбинацией двух категорий DSM-IV (злоупотребление (abuse)и зависимость от ПАВ), последняя из которых была признана неадекватной из-за неправильного употребления термина «зависимость» («dependence»), который используется для описания нормального физиологического состояния отмены при употреблении определенных веществ и препаратов. Кроме того, добавление в данную рубрику шкалы тяжести позволит диагностировать легкое (mild) расстройство, связанное с употреблением ПАВ, которое будет кодироваться отдельно(как это было с кодом МКБ для квалификации злоупотребления в классификации DSM-IV) от состояния средней или глубокой степени выраженности (обозна-

чаемого кодами МКБ, ранее использовавшимися для квалификации состояния зависимости от ПАВ).С другой стороны, в некоторых случаях расстройство, которое в DSM-IV являлось отдельной категорией,в DSM-5 было разделено на независимые рубрики. Так,категория DSM-IV «реактивное расстройство привязанности» включала два подтипа «эмоционально замкнутый/скованный» и «чрезмерно активный /расторможенный». Несмотря на общую этиологию (отсутствие постоянной эмоциональной поддержки со стороны ближайшего окружения) подтип реактивной привязанности (реактивное расстройство привязанности) представляет собой манифестацию незавершенной и непрочной социальной привязанности, которая больше относится к расстройствам интернализации, как и депрессивное расстройство. В то же время доказано,что при подтипе социальной расторможенности (рас-

стройство патологического вовлечения в социальные контакты, «disinhibited social engagemement disorder») у детей не обнаруживается признаков прочной социальной привязанности и само состояние больше напоминает расстройства экстернализации, включая СДВГ. Два подтипа демонстрируют различия в плане динамики и ответа на терапию, и поэтому каждому из них в DSM-5 был присвоен статус отдельного расстройства. Подобно этому, выделенные в DSM-IV подтипы расстройств сна, связанные с нарушением дыхания, рассматривают-ся в DSM-5 как отдельные расстройства (т.е., синдром обструктивного апноэ и гипопноэ во сне, центральное апноэ, связанная со сном гиповентиляция), что вполне согласуется с международной классификацией расстройств сна (2 издание).Спецификаторы и подтипы Спецификаторы и подтипы описывают феноменоло-

гические варианты расстройств, указывая на определенные подгруппы, которые вместе с другими показателями влияют на планирование и проведение лечения.Число спецификаторов и подтипов в DSM-5 расширено по сравнению с DSM-IV, что связано с введением дименсиональной оценки расстройств. Внутри депрессивных, биполярных и связанных с ними состояний спецификатор «со смешанными чертами» заменяет 2 диагностические рубрики DSM-IV (биполярное расстройство I типа и смешанный эпизод). Как известно субсиндромальные смешанные состояния в структуре депрессивных и маниакальных эпизодов очень распространены и могут требовать специальных лечебных мероприятий (42, 43), однако они должны быть исключены из классификации, согласно требованию DSM-IV иметь полные диагностические критерии для обоих синдромов. Спецификатор «со смешанными

чертами» в настоящее время применяется для диагностики как униполярных, так и биполярных состояний.Спецификатор «с ограниченными социальными эмо-

циями» добавлен в рубрику «расстройства адаптации»для того, чтобы описать детей с чрезмерной грубостью и негативной аффективностью, более выраженной (напр., более частые и тяжелые вспышки агрессии) и хуже поддающейся терапии, чем у детей, которые не попадают в данную рубрику (44). Были разработаны специальные терапевтические стратегии, которые лучше помогают именно этой группе детей.Большое нейрокогнитивное расстройство (NCD) примерно соответствует диагнозу деменции в DSM-IV, хотя критерии деменции были пересмотрены, в том числе и для того, чтобы образовать новую рубрику – легкое NCD,характеризующееся существованием нейрокогнитивных нарушений, которые не достигают уровня выраженной дисфункции или нарушения функционирования и напоминают мягкое когнитивное снижение, которое было включено в приложение DSM-IV. Помимо основных критериев большого и легкого NCD, было предложено 10 этиологических подтипов с отдельными критериями и соответствующими описаниями для каждого из

них. Кроме четкой связи с определенными этиологическим факторами, большинство критериев для разных подтипов в значительной степени схожи друг с другом.Однако существуют важные, хотя и достаточно тонкие различия между этими подтипами, которые базируются на информации, полученной в результате изучения постмортальных лабораторных корреляций и наблюдений за прогрессированием болезни, и которые появились за последние 20 лет. Многие, хотя и не все, из этих подтипов были кратко описаны в DSM-IV, однако в DSM-5 для каждого из них установлена отдельная рубрика и приводятся их детальные описания, в том числе и для того, чтобы помочь практическому врачу определить возможную этиологию.

Новые расстройства

Все вошедшие в окончательный текст рубрики DSM-5 оценивались самым тщательным образом, а включение новых диагнозов подвергалось еще более строгой проверке. Основываясь на обзоре существующей доказательной базы в области нейронаук, на клинической пользе и значении для сферы общественного здоровья несколько новых расстройств были включены в классификацию, причем многие из них были заимствованы из главы DSM-IV «состояния, требующие дальнейшего изучения». Патологическое накопительство (hoarding disorder) определяется как чрезмерное собирание часто бесполезных вещей, в том числе мусора, что нередко делает условия проживания пациентов и/или членов семьи опасными. Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD) было предложено включить в классификацию в ответ на длящиеся уже не менее десяти лет дискуссии о правомерности считать постоянное чувство раздражительности у детей основным симптомом биполярного расстройства в детском возрасте. С

учетом впечатляющего роста выявляемости биполярного расстройства у детей рабочая группа DSM-5 по расстройствам детского и подросткового возраста сравнила исследования по изучению клинико-динамических особенностей и лечению классического биполярного расстройства и биполярного расстройства,при диагностике которого использовался критерий

«постоянное чувство раздражительности». В итоге эксперты пришли к выводу, что разделение на два отдельных расстройства на основании эпизодического или

постоянного характера раздражительности представляется убедительным (45). Таким образом, те дети, чье поведение характеризуется постоянным нарушением социальных норм, а не кратковременными эпизодами раздражительности, в DSM-5 больше не будут диагностироваться как лица с биполярным расстройством. Им будет выставляться диагноз DMDD. Другие значимые новые диагнозы (которые были взяты из Приложения к DSM-IV) включают компульсивное переедание (binge

eating disorder), предменструальное дисфорическое расстройство, синдром беспокойных ног, расстройство поведения, вызванное нарушением быстрой фазы сна (REM-фазы).

Удаление из DSM-IV

Одним из самых противоречивых предложений в DSM-5 явилось удаление из большого депрессивного эпизода критерия «исключение реакции горя» (bereavement exclusion). Согласно DSM-IV, у лиц, перенесших тяжелую утрату на протяжении последних двух месяцев, и, одновременно, имеющих симптомы большого депрессивного расстройства, диагноз депрессивного состояния не ставился. Смысл этого состоял в том,чтобы предотвратить диагностику психического расстройства у лиц с нормальными реакциями горя в ответ на потерю близких. К сожалению, это привело к тому,что лица, перенесшие тяжелую утрату и имеющие развернутый депрессивный эпизод, правильно не диагностировались и не получали адекватного лечения. Следует учитывать также, что временнóй критерий утраты достаточно противоречив. Кроме того, оказались безуспешными попытки доказать тот факт, что переживания утраты – включая не только смерть близких, но и другие потери, например, работы – может привести к депрессивным симптомам, которые необходимо отличать от симптомов, связанных с большим депрессивным расстройством. Хотя симптомы горя и других потерь часто имитируют депрессию и здесь нет необходимости предполагать наличие психического расстройства, есть группа лиц, у которых утрата приводит к депрессивному расстройству (или у которых депрессивное расстройство уже существовало). Для этих больных правильная постановка диагноза и лечение могут привести к выздоровлению. В результатекритерий «исключение реакции горя» был отменен и заменен более описательной характеристикой, которая позволит различить симптомы, характерные для «нормальной» реакции и те, которые указывают на наличие психического расстройства (46).

Изменения в названиях

Пересмотр широко используемой терминологии требует подбора наиболее подходящих терминов для описания некоторых психических расстройств. Этот

вопрос особую озабоченность вызывает у организаций, занимающихся защитой прав потребителей.Термин «умственная отсталость» пересматривалинесколько раз, прежде, чем название «ограниченнаяспособность к умственной деятельности (расстрой-ства развития интеллектуальных способностей)»(«intellectual disability (intellectual developmental disorder)») было окончательно одобрено. Совместный договор об обозначениях отражает использование термина «ограниченная способность к умственной деятельности» в законодательстве США (47), в профессиональных журналах и некоторых общественных организациях, в то время как использование кавычек при описании термина отсылает к языку,

характерному для МКБ-11 (48). Как отмечалось ранее,термины «злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) и зависимость от ПАВ» были удалены и вместо них сейчас используется единый термин «расстройства, связанные с приемом ПАВ». Название главы о ПАВ («расстройства, связанные с употреблением ПАВ и аддиктивные расстройства») было изменено для того, чтобы включить в него термин «аддиктивный». Это согласуется с предложенным соглашением об использовании терминов для МКБ-11 и соот-

ветствует желанию включить в классификацию патологический гэмблинг как поведенческий синдром с соответствующей симптоматикой и патофизиологией (напр., активация системы вознаграждения), которые в значительной степени напоминают те изменения, что наблюдаются при расстройствах, связанных с употреблением ПАВ. Также для того, чтобы придер-

живаться единого языка с МКБ, рубрика DSM-IV «без дальнейшего уточнения» была переименована и пересмотрена и были введены категории «обусловленное другими факторами» и «неуточненное».

Окончательный вывод о влиянии DSM-5 можно будет сделать лишь после того, как появится опыт использования этого руководства в практике. Эпидемиологиче-

ские исследования помогут определить изменения уровня распространенности психических расстройств и коморбидных заболеваний, чему будет способствовать проведение межнациональных исследований тех заболеваний, которые важны для систем здравоохранения разных странах мира (шизофрения, большое депрессивное расстройство и расстройства, связанные с употреблением ПАВ). Ближайшими ориентирами для DSM-5 являются подготовка материалов, которые должны помочь использовать ее в учреждениях пер-

вичной медицинской сети, адаптация инструментов оценки и создание доказательной базы для ревизии электронных версий DSM-5. Также в дальнейшем необходимо тестировать и развивать принципы дименсиональной оценки, включая разработку детской версии используемой в разных странах Программы ВОЗ по оценке нетрудоспособности 2.0.

Продолжая сотрудничество с ВОЗ при работе над последующими пересмотрами DSM, мы сможем обеспечить более приемлемую международную классификацию психических расстройств и продвинуться по пути создания единой нозологии и подхода к диагностике. Такие совместные усилия будут способствовать тому, что 200,000 психиатров из разных стран мира смогут оказывать лучшую помощь их пациентам с потенциально деструктивными и меняющими жизнь болезненными состояниями, а также развивать более комплексные и совместные международные исследования, призванные найти причины психических заболеваний и лекарства для их лечения.

В основу диагностики психических расстройств -положены принципы надлежащей клинической практики, включающие объективность и достоверность диагностического исследования, что обеспечивает сопоставимость и воспроизводимость диагности-ческих решений врачей-психиатров, которые имеют раз----личный уровень профессиональной подготовки и рабо-тают в разных странах [ , , , ].

Такая объективность и достоверность в современных алгоритмах диагностического процесса реализуется за счет применения диагностических и статистических пособий, руководств, классификаций, к которым отно-сят-ся международная классификация болезни (МКБ) и диагностическое и статистическое руководство (DSM). Использование классификаций и руководств в качестве диагностических стандартов отражает стремление -про-фессионального сообщества идентифицировать имеющиеся у пациента расстройства в соответствии с клинической реальностью, минимизируя при этом влияние -субъективных факторов.

Особенно большое значение преодоление фактора -субъективизма имеет в психиатрии, где широкое распространение получили методологии, -построенные именно на субъективной оценке [ , ].

Кроме стандартизации, диагностические руководства и классификации направлены на решение следующих -задач:

Исторически сложилась ситуация, что в США используется DSM, разработкой, обновлением и внедрением -которого занимается Американская психиатрическая ас-социация (АРА), а в странах Европы действует МКБ, принятие и обновление которой является прерогативой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Следует отметить, что с 1982 г. совершенствование и развитие этих двух классификационных систем происходит согласованно. Каждая из классификаций при этом сохраняет традиции национальных психиатрических школ.

Так, с 1994 г. в США использовалась DSM-IV, в этот же период в Европе была введена МКБ-10, которая с 1998 года действует и в Украине. Имплементация этих двух классификаций в практической работе позволила достичь определенного прогресса на пути стандартизации психиатрического диагноза.

Развитие современных нейронаук (генетики, нейрохимии, методов нейровизуализации) в сочетании с результатами клинико-психопатологических и феноменологиче-ских исследований способствовало -накоплению научных данных в пользу вариабельности индивидуальных характеристик психопатологических феноменов, входящих в одну диагностическую рубрику классификаций.

Стремление персонифицировать диагностический --и терапевтический процесс, отразить в диагностических -критериях многообразие психопатологии, динамику за-----бо-левания, степень когнитивного дефицита, влияние экологических и биологических коррелятов, ответ на тера-пию и многие другие факторы стало мотивом к совершенствованию и развитию существующих классификационных систем [ , ].

Поэтому в течение последней декады ВОЗ и АРА активно готовили новые пересмотры DSM и МКБ. В этой работе принимали участие специалисты в области психи-атрии, неврологии, нейронаук, общественные организации и потребители помощи. Работа многочисленных экспертных групп опиралась на детальный анализ доказательных данных в области психопатологии, фено-менологии, генетики, нейровизуализации. Значительное внимание при подготовке классификации эксперты уделяли международной совместимости классификаций (DSM и МКБ), включая интеграцию культуральных аспектов с диагностическими критериями.

В мае 2013 года в свет вышло пятое издание диагностического и статистического руководства (DSM-5), -которое активно внедряется и применяется в США. К тому времени практически была завершена разработка МКБ-11, но ее техническая подготовка и одобрение требует определенного времени.

Такая ситуация порождает сложности при сборе и передаче информации, в частности в понимании совреме-нных диагностических тенденций между специалистами, работающими по МКБ-10 (к ним относятся врачи Украины), и врачами, которые применяют DSM-5. Не-смотря на то, что МКБ-10 является общепризнанной диагностической системой, специалисты, работающие в сфере психического здоровья, научные сотрудники, исследователи, занятые в сфере клинических испытаний в нашей стране, ощущают насущную потребность в понимании и практическом овладении содержанием обновленной системы диагностических критериев, содержащихся в DSM-5.

Таблица. Диагностические главы DSM-5

Сопоставление диагностических категорий DSM-5 и МКБ-10 представлено вашему вниманию в данной статье. При общей характеристике DSM-5, следует отметить, что в ней использована новая валидизация признаков, которая позволила все формы патологии объединить в группы расстройств (спектры), тем самым ограничивая обозначение категориальных диапазонов. Необходимо подчеркнуть, что практически все главы классификации в той или иной степени подверглись трансформации. Такие изменения обусловлены тем, что в основу DSM-5 -положено не только критерии клинической психопатологии, но и признаки, полученные в результате развития нейронаук (генетики, нейроморфологии, биохимии и т. д.) (таблица).

Основным отличием DSM-5 от предыдущих классификаций (DSM-IV и МКБ-10) является переход от кате-го--риального принципа диагностики к дименсиональному. Методология этого перехода включает: использование спецификаторов и подтипов, объединение и разъединение расстройств, удаление категорий и изменение терми-нологии .

Включение в DSM-5 спецификаторов тяжести помогает оценить клиническую картину и предоставить информацию для выработки наилучшей стратегии терапии, так как схемы лечения существенно отличаются при разных степенях тяжести.

Сравнение рубрик классификации DSM-5 и МКБ-10 показывает, что в DSM-5 появились новые рубрики. - Рубрика «Расстройства психического развития» объединяет патологию рубрик «Умственная отсталость» (F7) и «Нарушение психологического развития» (F8) МКБ-10. Рубрика «Агрессивные состояния, импульсивные и поведенческие расстройства» включает состояние, которые ранее диагностировались в рубриках «Расстройства зрелой личности» (F6) и «Неуточненные психические расстройства» (F99). Раздел DSM-5 «Гендерная дисфория» включает в себя «Расстройства половой идентификации» (F64) МКБ-10.

Рубрика «Нейрокогнитивных расстройства» содержит диагностические критерии, со--ответствующие различным вариантам деменции и другим органическим наруше-ниям рубрики (F0). Так, раздел «Парафилии» соответст-вует руб-рике МКБ-10 «Расстройства сексуального предпочтения» (F65), а рубрика «Индуцированные лекарственными средствами расстройства движения и другие побоч-ные эффекты фармакотерапии» включает критерии диагностики нарушений, которые развились в качестве побочных эффектов приема антипсихотиков и анти-депрессантов (в МКБ-10 эти проявления были включены в рубрики G21, G24, G25 и Т43).

Многие диагностические главы DSM-5 являются результатом разделения разделов. В частности, рубрики DSM-5 «Биполярные и схожие с ними расстройства» и «Депрессивные расстройства» в МКБ-10 входили в один раздел «Аффективные расстройства» (F3) МКБ-10. Новые диагностические главы DSM-5 «Тревожные расстройства», «Обсессивно-компульсивные и схожие с ними расстройства», «Расстройства, связанные с психическими травмами и стрессами», «Психические расстройства с преобладанием соматических симптомов и схожие с ними состояния» в МКБ-10 составляли раздел «Невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства» (F4).

Следующим примером разъединения является глава «Расстройства сна». Подтипы расстройств сна, связанные с нарушением дыхания, рассматриваются в DSM-5 как отдельные нарушения (синдром обструктивного апноэ и гипопноэ во сне, центральное апноэ, связанная со сном гиповентиляция). Объединение диагностических критериев рубрик G47 и F51 МКБ-10 привело к созданию главы DSM-5 «Расстройства режима «сон-бодрствование». Рубрики DSM-5 «Расстройства питания и приема пищи» и «Расстройства экскреции» во многом содержат критерии рубрик МКБ-10 — F50 и F98.

В качестве наглядного примера объединения категорий можно рассмотреть расстройство аутистического спектра, в котором спецификаторы позволяют выделить степень интеллектуального снижения, структуру нарушений речи, сопутствующую патологию и потерю при-обретенных навыков.

Другим примером объединения является раздел, посвященный применению психоактивных веществ (ПАВ) и аддиктивным расстройствам. Рубрика представляет собой комбинацию двух рубрик DSM-IV (злоупотребление и зависимость от ПАВ). Добавление в данную руб-рику шкалы тяжести позволяет диагностировать легкое расстройство как злоупотребление, а среднетяжелое и тяжелое — как состояние зависимости от ПАВ.

Глава DSM-5 «Расстройства шизофренического спект-ра и другие психотические состояния» содержит критерии, которые в МКБ-10 представлены в рубрике «Шизо-френия, шизотипические и бредовые расстройства» (F2), а «Расстройства, связанные с приемом психоактивных веществ и аддиктивные состояния» — в рубрике «Психические и поведенческие расстройства вследствие упот-ребления психоактивных веществ» (F1).

Использование спецификаторов и подтипов в DSM-5 позволяет индивидуализировать диагноз и выделить под-группы признаков, которые являются мишенями терапев-тического воздействия, что соответствует дименсиональной направленности классификации. Примером введения спецификаторов служит применение категории «со смешанными чертами», которая используется для диагностики униполярных и биполярных депрессий и предусмат-ривает назначение специфических форм терапии.

Наиболее показательно подтипы нарушений представлены в разделе «Нейрокогнитивные расстройства», который соответствует разделу деменции и органической церебральной патологии в МКБ-10. В данном разделе представлены этиологические подтипы с отдельными описаниями и критериями для них (болезнь Альцгеймера, фронто-темпоральная дегенерация, патология с тельцами Леви, сосудистая патология, травматическое повреждение мозга, ВИЧ-инфекция, прионные инфекции, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона и др.).

Основываясь на обзоре современной доказательной базы нейронаук с учетом клинической целесообразности, в DSM-5 выделены новые расстройства, основные среди которых: патологическое накопление; деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD); компульсивное переедание; предменструальное дисфорическое расстройство; синд-ром беспокойных ног; расстройство поведения, обусловленное нарушением быстрой фазы сна. Комментируя клиническую значимость введения новых расстройств, следует подчеркнуть, что новые расстройства, с одной стороны, позволяют улучшить диагностику, а с другой — избежать стигматизирующего влияния психиатрического диагноза. В случае растущей численности -би-полярных расстройств (БР) в детском возрасте у кли-ницистов в определенной клинической ситуации появляется возможность вывести детей с симптомами постоянной раздражительности и нарушения социальных норм за пределы БР, включив их в группу DMDD.

Оживленную дискуссию экспертов и профессионалов вызвало изъятие из DSM-IV категории реакции горя, которая позволяла лицам, перенесшим тяжелую утрату, в течение двух месяцев не выставлять диагноза «депрессивное расстройство». Эксперты решили, что в данном контексте имеет место гиподиагностика депрессии, -в результате чего пациенты не получают адекватной терапии. Поэтому в DSM-5 введена описательная характеристика, позволяющая разграничить симптомы «нормальной» и патологической реакции на перенесенную тяжелую утрату.

Изменение терминов в DSM-5 направленно, прежде всего, на дестигматизацию психиатрических диагнозов, на «смягчение» психологических последствий, возникающих у пациентов и их окружения после выставления таких диагнозов, как «шизофрения», «умственная отсталость», «деменция».

В DSM-5 устранен термин «умственная отсталость», его заменил термин «расстройство интеллектуального развития». На смену термину «деменции» пришел «нейро-когнитивного расстройства», а вместо «злоупотребления ПАВ» и «зависимости от ПАВ» используется термин «расстройства, связанные с приемом ПАВ, и аддикции».

Учитывая, что все разделы DSM-5 в процессе обра-ботки подверглись трансформации, описание всех обновленных критериев диагностики является длительным процессом. В данной статье представлены изменения ди-аг--ностических критериев шизофрении, биполярного и депрессивного расстройства, которые чаще всего используются в научных разработках и привлекают внимание практикующих врачей.

Глава DSM-5, которая посвящена расстройствам спект-ра шизофрении и другим психотическим состояниям, содержит диагностические критерии следующих форм пато-логии:

1. Бредовые расстройства — 297.1 (F22).

2. Преходящие психотические расстройства — 298.8 (F23).

3. Шизофреноформное расстройство — 295.40 (F20.81).

4. Шизофрения — 295.90 (F20).

5. Шизоаффективное расстройство — 295.70 (F25.0, F 25.1).

6. Психотические расстройства, обусловленные упот-реблением ПАВ и лекарственных средств (кодирование зависит от типа средства, которое употребляется).

7. Психотические расстройства, обусловленные другими медицинскими состояниями (кодирование зависит от основного заболевания).

8. Кататония, ассоциированная с другими психическими расстройствами — 293.89 (F06.1).

9. Кататоническое расстройство, обусловленное други-ми медицинскими состояниями — 293.89 (F06.1).

10. Другие расстройства спектра шизофрении и психо-тические расстройства — 298.9 (F29).

Основные различия диагностических критериев шизо-френии в DSM-5 и МКБ-10

Глава DSM-5, посвященная биполярным расстройствам, содержит описание диагностических критериев следующих расстройств:

1. БР I типа — 295.40-295.46.

2. БР II типа — 296.89 (F31.81).

3. Циклотимические расстройства — 301.13 (F34.00).

4. Биполярные и схожие с ними расстройства, обусловленные употреблением ПАВ и лекарственных средств (кодирование зависит от основного заболевания).

5. Биполярные и схожие с ними расстройства, обусловленные другими медицинскими состояниями (кодирование зависит от основного заболевания).

6. Другие биполярные и схожие с ними расстройства — 296.89 (F31.81).

7. Неточно биполярные и схожие с ними расстройства — 296.80 (F31.9).

Сопоставление диагностических критериев биполярного расстройства в DSM-5 и МКБ-10

Характеристики тяжести, состояния ремиссии и наличие психотических черт квалифицируются в обоих классификациях.

Глава DSM-5, которая посвящена депрессивным расстройствам, включает диагностические критерии следующих расстройств:

1. Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения — 296.99 (F34.8).

2. Большое депрессивное расстройство — 296.20-296.26 (F32.0-32.5, 32.9), 296.30-296.36 (F33.0- F33.42, 33.9).

3. Устойчивое депрессивное расстройство (Дистимия) — 300.4 (34.1).

4. Предменструальное дисфорическое расстройство — 625.4 (N94.3).

5. Депрессивное расстройство, обусловленное употреб-лением ПАВ и лекарственных средств (кодирование зависит от типа средства, которое употребляется).

6. Депрессивное расстройство, обусловленное другими медицинскими состояниями (кодирование зависит от основного заболевания).

7. Другие депрессивные расстройства — 311 (F32.8).

8. Неуточненные депрессивные расстройства — ----311 (32.9).

Анализ диагностических критериев большого депрессивного расстройства в DSM-5 и МКБ-10

Обобщая представленные в статье данные, необходимо отметить, что DSM-5 базируется на дименсиональном подходе, который обеспечивает оценку каждой формы патологии в едином континууме «норма-патология» с использованием многочисленных спецификаторов подтипа, тяжести, течения, что делает диагноз персонифицированным. В МКБ-10 применяется категориальный подход, направленный на определение патологического расстройства в качестве дискретного феномена.

Устранение симптомов первого ранга Шнайдера, форм и типов течения заболевания, используемых в МКБ-10, является отличием диагностики шизофрении в DSM-5. Именно диагностические критерии DSM-5 включают определение положительных и негативных симптомов, социального функционирования, продолжительности расстройства и дифференциально-диагностические критерии. Динамическая спецификация позволяет установить у пациента наличие первого эпизода, нескольких эпизодов, обострение состояния или степень ремиссии. В частности, оценка тяжести состояния осуществляется по 5-балльной шкале при определении основных психопатологических дименсий.

По сравнению с МКБ-10, диагностические критерии БР в DSM-5 являются расширенными за счет выделения БР I типа, введения критерия изменения аффекта при использовании антидепрессантов, диагностики БР, обусловленных употреблением ПАВ, лекарственных средств и другими медицинскими состояниями. Диагностические классификаторы позволяют оценить индивидуальные особенности БР (с чертами тревожного ди-стрес-са; быстрыми циклами; кататонией; смешанными чертами; атипичными чертами, с сезонным паттерном, с перипартальным началом, с психотическими чертами, конгруэнтными или неконгруэнтными настроению). Вмес-то категории «смешанного эпизода» используется спецификатор «со смешанными чертами».

С целью объективизации депрессивных расстройств диагностические критерии депрессий в DSM-5 предоставляют широкие возможности, что достигается введением новых категорий (по сравнению с МКБ-10):

1) деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (DMDD);

2) устойчивого депрессивного расстройства (сочетание хронической депрессии и дистимии);

3) депрессивного расстройства, обусловленного употреблением ПАВ, лекарственных средств или другими медицинскими состояниями.

Основой диагностики БДР является определение двух ведущих симптомов — подавленного настроения и ангедонии (в МКБ-10 к ним добавляется «потеря энергичности»). Использование спецификаторов позволяет обеспечить индивидуальный подход к диагностике БДР, а описательные критерии — отделить «нормальную» и «патопсихологическую реакцию на перенесенную тяжелую утрату».

К тому же ознакомление с диагностическими критериями DSM-5 специалистов, работающих в сфере психического здоровья в Украине, открывает широкие возможности обмена информацией и овладения обновленной системой диагностических подходов и критериев.

Литература

Подготовка МКБ-11: основные задачи, принципы и этапы пересмотра классификации психических и поведенческих расстройств /Дж. М. Рид, В. Н. Краснов, М. А. Кулыгина // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. - Т. 23, № 4. - С. 56-60.

Reed G. M., Correia J. M., Esparza P. et al. The WPA-WHO global survey of psychiatrists’ uses and attitudes towards mental disorders classifi cation // World Psychiatry. - 2011. - №10. - P. 118-131.

Saxena S., Esparza P., Regier D.A. et al. Public health aspects of diagnosis and classification of mental and behavioral disorders. Refi-ning the research agenda for DSM-5 and ICD-11. - Arlington: American Psychiatric Association and World Health Organization, 2012. - Р. 217-236.

Wittchen H-U., Beesdo K., Gloster A.T. A new meta-structure of mental disorders: a helpful step into the future or a harmful step back into the past? // Psychol Med.- 2009. - V. 39. - P. 2083-2089.

Andrews G., Goldberg D.P., Krueger R.F. et al. Exploring the feasibility of a meta-structure for DSM-V and ICD-11: could it improve utility and validity? // Psychol Med. - 2009. - V. 39. - Р.1993-2000.

DSM-5: Классификация и изменения критериев / Darrel A. Regier, Emily A. Kuhl, David J. Kupfer // World Psychiatry. - 2013. - V. 12, № 2. - P. 92-99.

За пределами DSM и МКБ: введение в психиатрию «точного диагноза» путём использования технологии моментальной оценки / Jim van Os, Philippe Delespaul, Johanna Wigman, Inez Myin-Germeys, Marieke Wichers // World Psychiatry. - 2013. - V. 12, № 2. - P. 107-110.

Полный список литературы, включающий 17 пунктов, находится в редакции.

А между тем, дорогие россияне и гости русскоязычного интернета, по ту сторону великой реки тоже много чего интересного происходит.
А именно: 18 мая 2013 миру была явлена пятая редакция DSM. Предыдущее DSM-IV было введено в эксплуатацию в 1994, отслужило 19 лет. DSM, оно же «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств» это американская классификация психических патологий (стандартную ВОЗовскую МКБ они не признают). Это Священное Писание для всех специалистов, занятых в сфере психического здоровья. А поскольку, как известно, американцы это боевой авангард всего прогрессивного человечества, и ICD-11 (МКБ, международная классификация болезней ВОЗ), которую предполагают вводить в 2015, заведомо будет писаться с оглядкой на DSM, происходящее представляет интерес и для нас.

Я за этой историей еще на стадии тизеров и спойлеров начал посматривать. Там отдельные эксперты периодически выходили и делали очень лихие заявления, в плане «ой что сейчас будет». Например, предлагалось отменить понятие «аддикция», ввести термин «утрата контроля над импульсивным поведением» и под этот раздел слить воедино все виды утраты контроля надо поведением, в частности алкогольную и наркотическую зависимость объединить с проблемным перееданием и ожирением (наркоманов и пьяниц загнать под одну крышу с толстяками- это красивая идея, да). Туда же воткнуть отдельной болезнью навязчивый просмотр порнографии. Отменить разом все расстройства личности (у нас известны как психопатии) и переписать раздел с нуля. Ну и все в таком духе.
Но на деле, как всегда, силы стабильности и поступательного прогресса возобладали над революционной романтикой, и конечная версия не содержит никаких потрясений основ.

Но поскольку это все-таки свежая большая редакция и начало новой эпохи, волнения масс все равно происходят.

Ну как сказать,- «волнения»? Сообщество гражданских активистов и примкнувшая к ним либеральная журналистика принимает угрожающие позы и лупит воинственно в грудь; Большая Фарма всем прайдом внимательно смотрит из высокой травы; где-то посредине мирно пасется золотой телец американского здравоохранения. То есть все идет своим чередом, и все к лучшему в этом лучшем из миров.

Что новенького?
Mental retardation (умственная отсталость, архаичный синоним «олигофрения» давно не используется) перименовали в intellectual developmental disorder (врожденное расстройство интеллекта), но это пускай, хоть альтернативно одаренными назови, ситуации не меняет. Еще аутизм и синдром Аспергера (плюс еще пару диагнозов) слили в один Autism spectrum disorder (расстройство аутистического спектра), что уже вызывает серьезные вопросы.
Вообще, там в основном битвы вокруг детского раздела.

Я по вопросам детской и подростковой психиатрии не берусь самостоятельные суждения выносить, выступаю скорее как сторонний любопытствующий наблюдатель. Как всегда, много копий переломано вокруг синдрома дефицита внимания и гиперактивности (ADHD, Attention deficit hyperactivity disorder). За последние 20 лет от введения предыдущей классификации DSM этот диагноз стали выставлять в 3 раза чаще, критерии диагностики как были, так и остаются довольно размытыми и туманными (если судить по американским критериям, то синдромом рассеянного внимания страдает 6-7% детей, а если по МКБ, то около 1%), то есть скорее всего, имеет место очень серьезная гипердиагностика. Основа лечения- это различные психостимуляторы, риталин в первую очередь. А массово назначать детям психостимуляторы,- очевидно не очень удачная идея, поэтому споры вокруг ADHD не затихают. Для нас это все не очень актуально, потому что в России этот диагноз выставляется редко по причине того, что основные применяемые препараты у нас запрещены, поэтому российским врачам нет смысла ставить диагноз, если все равно лечить нечем (из всего, что есть, только страттера может как-то признаваться за лекарство, все прочее- витамины, препараты магния и тому подобные присыпки)
Еще для детей и подростков до 18 лет ввели новую патологию - disruptive mood dysregulation disorder, эволюционно диагноз произошел от биполярного расстройства у детей. Выставляется в случае длительного (в течении года минимум), ежедневного или почти ежедневного измененного поведения у ребенка,- гневливости, перепадов настроения, неконтролируемых вспышек раздражительности, трудности в социализации. Насколько диагноз легитимен,- опять же большой вопрос. Критики совершенно справедливо заявляют, что по формальным критериям, любому непоседливому и легко отвлекающемуся ребенку можно впаять ADHD, любому угрюмому, вредному и конфликтному- DMDD. То есть, конечно нехорошо, что некоторые дети плохо себя ведут, но стоит ли им по этому поводу навешивать психиатрические диагнозы и прописывать психофармакологическую коррекцию- очень большой вопрос.

Еще из интересного- пременструальная дисфория (Premenstrual dysphoric disorder). Хорошая новость для женщин,- теперь тяжелый ПМС не только общебытовое понятие, но и справка от психиатра. Раньше находился в аппендиксе, куда сваливали сомнительные диагнозы, требующие дополнительного изучения и уточнения, теперь перенесли в основной раздел, отныне это самостоятельное легитимное заболевание.

Также из чистилища сомнительных диагнозов в основной раздел перешла игромания. Имеется в виду старая добрая классическая зависимость от азартных игр (компьютерные игры не считаются). Её долго мариновали, теперь перенесена в раздел аддикций, в компанию к алкогольной и наркотической зависимостям. Теперь Gambling disorder это самостоятельный диагноз. Также собственный диагноз получили курящие,- Tobacco use disorder с добавленными критериями синдрома отмены никотина.
Насчет компьютерной игромании долго спорили, в итоге так и осталась в разделе «Conditions for further study».
Там же, для будущих поколений исследователей, остались под вопросом еще ряд потенциальных диагнозов, в частности: кофеиновая зависимость (остается открытым вопрос, насколько это можно считать зависимостью в клиническом понимании), суицидальное поведение (как самостоятельное поведенческое расстройство, а не как симптом), несуицидальное самоповреждение (нанесение себе травм, порезов и тому подобного без суицидальных намерений), длительно сохраняющееся переживание горя утраты (специалисты не договорились пока, до каких пределов переживание внезапной утраты можно считать нормальной физиологической реакцией, а с какого момента это уже патологическое проявление; плюс к этому, обсуждается само понимание «bereavement»- считать ли «тяжелой утратой» только смерть близких или сюда можно отнести и другие стрессовые события, с которыми может быть связана реакция острого горя,- например разрыв эмоционально значимых отношений или потеря работы).

Бывшую большую группу спектра тревожных расстройств разделили. В собственно тревожных расстройствах осталась генерализованное тревожное, панические атаки, фобические расстройства- фобии изолированные, агорафобии и социофобия. Отдельно выделили группу обсессивно-компульсивных расстройств, куда, из новенького, внесли Compulsive hoarding, оно же «патологическое собирательство» (в народе известное как синдром Плюшкина). Так что, если кто захламляется или коллекционирует без меры, тому можно обсессив-компальсив смело ставить. И еще отдельно выделили группу постравматических стрессовых расстройств.

В разделе шизофрении удалили все существовавшие подтипы (параноидная, кататоническая, резидуальная и прочие). В принципе, правильно сделали, давно пора.
Ну и много чего по мелочам. Педофилам дали отдельный диагноз, старческую деменцию перименовали в нейродегенеративное расстройство, уточнили критерии психогенного переедания (binge eating disorder) и прочее прочее.

В целом, как говорилось выше, ничего особо скандального не произошло и все в мире идет своим чередом, чего и вам желает.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание, пересмотренное, было опубликовано Американской психиатрической ассоциацией в 2000 году. В этом документе предпринимается попытка оценить психиатрические заболевания по пяти осям.

1. Ось I включает большинство психических расстройств, за исключением расстройств личности и задержки умственного развития.
2. Ось II включает расстройства личности и различные степени задержки умственного развития.
3. Ось III состоит из всех сопутствующих общих расстройств здоровья, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами (напр., эпилепсия, артериальная гипертензия, язва желудка, инфекционные заболевания и т. д.).
4. Ось IV охватывает психосоциальные и относящиеся к среде проблемы, которые могут осложнить диагностическую работу и лечение (напр., развод, травма, смерть кого-нибудь из близких).
5. Ось V описывает оценки клиническими врачами общего уровня активности пациентов по Шкале общей оценки функционального статуса (GAF), где уровень функциональности оценивается от 0 до 100.

Диагнозы Оси I

(Частичное перечисление с некоторыми примерами)

Расстройства, обычно впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или подростковом возрасте

• Нарушение способности к обучению.
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности.
• Аутизм.
• Синдром Туретта.

Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства.

• Делирий, вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами.
• Болезнь Альцгеймера.
• Деменция вследствие травмы головы.

Расстройства, связанные с употребление психоактивных веществ.

• Алкоголизм.
• Злоупотребление кокаином.
• Злоупотребление каннабиноидами.
• Злоупотребление амфетамином.
• Галлюциногенная интоксикация.

Шизофрения и прочие психотические расстройства

• Шизофрения

Расстройства настроения

• Клиническая депрессия.
• Дистимическое расстройство.
• Биполярное расстройство первого типа.
• Биполярное расстройство второго типа

Тревожные расстройства

• Паническое расстройство.
• Фобия
• Посттравматическое стрессовое расстройство.
• Социальное тревожное расстройство.
• Обсессивно-компульсивное расстройство.

Психосоматические расстройства

• Соматизированное расстройство.
• Ипохондрия.
• Конверсионное расстройство.
• Телесное дисморфическое расстройство.

Симулятивные расстройства

Диссоциативные расстройства

• Диссоциативное расстройство идентичности (раздвоение личности)
• Диссоциативная амнезия.
• Диссоциативная фуга.

Сексуальные расстройства и расстройства гендерной идентичности

• Преждевременная эякуляция
• Эксгибиционизм.
• Педофилия.
• Фетишизм.
• Вагинизм.

Расстройства пищевого поведения

• Нервная анорексия.
• Нервная булимия.

Расстройства сна

• Первичная бессонница.
• Сомнамбулическое расстройство.

Расстройства побуждений

• Интермиттирующее эксплозивное расстройство.
• Клептомания
• Патологическое пристрастие к азартным играм.
• Трихотилломания (вырывание волос и бровей).

Расстройства адаптации

• С депрессивным состоянием.
• С тревожностью.

Ось II. Диагнозы расстройств личности

Группа A. (Странные, эксцентричные)

• Параноидное расстройство личности.
• Шизоидное расстройство личности.
• Шизотипическое расстройство личности.

Группа B (Драматичные, эмоциональные)

• Антисоциальное расстройство личности.
• Пограничное расстройство личности.
• Истерическое расстройство личности.
• Нарциссическое расстройство личности.

Группа C (Тревожные, напуганные)

• Уклоняющееся расстройство личности.
• Зависимое расстройство личности.
• Обсессивно-компульсивное расстройство личности.

Параноидное

Шизоидное

Шизотипическое

Кластер В (театральные, эмоциональные или колеблющиеся расстройства):

Антисоциальное

Пограничное

Истерическое

Нарциссическое

Кластер С (тревожные и панические расстройства):

Избегающее

Зависимое

Обессивно-компульсивное

Расстройства личности

Данная секция начинается с общего определения расстройства личности, которое применимо к каждому из 10 специфичных расстройств. Все личностные расстройства кодируются по оси II.

Общие диагностические критерии для расстройства личности.

А. Долговременный паттерн внутренних переживаний и поведения явно отклоняющийся от ожиданий культуры. Этот паттерн проявляется в двух (или более) областях из следующих:

1 – когнитивная сфера (т.е. способы восприятия или понимания себя, других людей и происходящих событий),

2 – аффективная сфера (т.е. диапазон, интенсивность, лабильность приемлемость эмоциональных реакций),

3 – межличностное функционирование,

4 – контроль побуждений.

В. Этот долговременный паттерн является негибким и всеобъемлющим в обширном диапазоне ситуаций личностного и социального функционирования.

С. Этот паттерн приводит к явным клиническим нарушениям или к ухудшению в социальной, профессиональной или другой важной области функционирования.

D. Этот паттерн является стабильным и долговременным, и его установление может быть прослежено, по крайней мере до подросткового или юношеского возраста.

Е. Этот паттерн не является проявлением или следствием другого психического заболевания.

F. Этот паттерн не является прямым психологическим результатом употребления веществ (например, наркотиков или лекарств) или общего состояния здоровья (например, травмы головы).

Кластер а.

301.0 Параноидальное расстройство личности

А. Глубокое недоверие и подозрительность по отношению к другим с интерпретацией мотивов их поведения как недоброжелательных, начавшееся в юности и присутствующее в разнообразных контекстах, что определяется четырьмя (или более) из нижеследующих факторов:

1- подозрение без достаточных на то оснований в том, что другие эксплуатируют, вредят или обманывают его/ее

2- озабоченность неоправданными сомнениями относительно верности или надежности друзей или партнеров

3- нежелание раскрываться другим из-за неоправданных опасений, что полученная информация злонамеренно использована против него/нее

4- поиск скрытых значений или угрожающих знаков безобидных замечаниях или событиях

5- постоянное недоброжелательство, т.е. отказ прощать оскорбления, обиды, насмешки

6- ощущение нападок на свой характер или репутацию, которые не видны другим, с немедленной реакцией гнева или контратакой

7- повторяющиеся подозрения, без достаточных на то оснований, в верности супруга или сексуального партнера.

В. Не происходит исключительно в связи с шизофренией, расстройствами настроения с психотическими чертами, другими психотическими расстройствами, и не является прямым физиологическим результатом состояния здоровья.

Замечание: Если данные факторы имеют место перед началом шизофрении”, добавьте “преморбидно”, например – “параноидное расстройство личности (преморбидно)”.